在临床试验中，不良事件（Adverse Event, AE）的收集与报告是评估药物或医疗器械安全性的基石。任何AE的漏报都可能扭曲安全性图谱，低估产品的真实风险，从而对药品审批和患者用药安全造成严重误导。因此，识别和防止AE漏报是临床研究质量保证中最关键、也最具挑战性的环节之一。

本文将系统性地阐述如何判断临床试验中是否存在AE漏报，并提供具体的操作指南。

一、 理解AE漏报的根源

要精准判断，首先需理解漏报如何发生。常见原因包括：

• 研究者认知不足： 认为轻微、常见或与疾病本身相关的症状不必上报。

• 受试者表述不清： 受试者未主动提及或遗忘某些不适。

• 源文档记录缺失： 医护人员在病历中未记录受试者提到的不适。

• 流程执行不严： 研究团队未在每次访视时进行标准化、开放式的询问。

• 意识偏差： 期望试验药物有效，潜意识里忽略或弱化了负面信息。

二、 判断AE漏报的“四大侦查手段”

判断AE是否漏报，不能凭猜测，而需要一个主动、系统化的稽查过程。核心方法是对比与溯源。

1. 源数据验证：最核心、最有效的方法
这是监查员和质控员工作的黄金标准。具体操作是：

• 操作： 将病例报告表（CRF） 中记录的AE与受试者的源文档进行逐项比对。源文档包括但不限于：医疗病历、护理记录、实验室报告单、影像学检查报告、药房记录、受试者日记卡等。

• 侦查点：

  • 病历中的“主观陈述”: 仔细检查病史、体格检查、病程记录。例如，病历中记载了“患者主诉近日有头痛、恶心”，但CRF的AE页却为空白。这就是明确的漏报信号。

  • 异常实验室值： 所有临床有意义的异常实验室值都必须记录为AE。例如，化验单上显示“丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高至正常值上限3倍”，但研究者未将其作为“肝酶升高”的AE进行报告。

  • 合并用药记录： 检查为治疗某些症状而新增的合并用药。例如，病历显示受试者新使用了“布洛芬”，但原因未在病历中详述。追问后发现是用于缓解头痛，那么这个“头痛”就是潜在的漏报AE。

  • 检查报告： 如心电图报告提示“窦性心动过速”，但未被评估和报告为AE。

2. 系统化且开放式的受试者询问

• 操作： 审查研究团队是否在每次访视时，都使用非引导性、开放性的问题对受试者进行询问，而不仅仅是“有哪里不舒服吗？”这种封闭式问题。

• 推荐话术： “自从上次访视以来，您有没有感觉到任何与之前不同的身体变化？无论您觉得是否与试验药物有关，无论多轻微，都请告诉我们。” 这种询问方式能最大限度地挖掘信息。

• 侦查点： 如果访视记录中完全没有体现任何形式的AE询问流程，其漏报的风险就极高。监查员可以通过访谈受试者来交叉验证研究者是否进行了充分询问。

3. 逻辑一致性审查

• 操作： 审查数据之间的逻辑关联性。

• 侦查点：

  • AE与合并用药： 有“失眠”的AE，就应该有对应治疗“失眠”的药物（如安眠药）；反之，有“止痛药”的用药记录，就应追查是否有“疼痛”类的AE。

  • AE与方案违背： 因“严重恶心”而暂停试验用药，是一个方案违背，但这个违背的根源“严重恶心”是否被正确记录为AE？

  • 访视时间窗： 受试者提前或推迟访视，其背后原因是否与AE有关？（如因感冒推迟访视，但感冒未被记录）。

4. 中心内部及跨中心横向对比

• 操作： 比较同一中心不同研究者，或不同中心之间相似受试者的AE上报率。

• 侦查点： 如果A研究者负责的受试者AE上报率显著低于B研究者，或者某中心的AE上报率异常低于其他同类中心，则提示可能存在系统性漏报，需要重点稽查该研究者或该中心的操作流程和意识。

三、 防止AE漏报的 proactive（主动）措施

判断是事后补救，预防才是根本。

1. 强化培训： 对全体研究团队进行持续培训，强调“所有不良事件，无论轻重、无论是否相关，都必须记录”的原则。

2. 标准化流程： 制定SOP，明确规定必须在每次访视时使用标准化、开放式的问卷对受试者进行AE询问，并将此过程记录在源文档中。

3. 完善源文档设计： 在病历模板中设置“不良事件询问及记录”专属板块，提醒并方便研究者记录。

4. 加强监查与质控： 监查员和质控员应将AE漏报作为核心稽查内容，并在监查访视报告中专项记录核查情况，及时反馈并要求整改。

结语

判断AE漏报是一场在细节中寻找真相的侦探工作。它依赖于监查和质控人员严谨的态度、敏锐的洞察力和刨根问底的精神，更依赖于源数据的彻底验证。建立一个“应报尽报”的安全文化，不仅是GCP的合规要求，更是对受试者安全和整个研发事业负责任的核心体现。通过系统化的侦查手段和主动的预防措施，可以显著降低AE漏报风险，确保临床试验安全性数据的真实性和可靠性。

温馨提示：

确保AE数据的完整性是临床试验成功通过监管审查的关键。若贵机构在临床试验质量管理体系搭建、人员GCP培训、或迎接稽查视察方面需要专业的支持与指导，我们拥有经验丰富的团队，可为您提供全方位的解决方案，助力您提升临床试验质量，规避合规风险。